OD GORUŠICE DO KARCINOMA: Prof. Simić objašnjava sve o problemu koji muči svaku drugu odraslu osobu u Srbiji

Ako niste među baš retkim srećnicima, neprijatan osećaj pečenja iza grudne kosti koji izaziva gorušica verovatno vam je poznat. Ovo stanje u evropskoj populaciji je jako često, statistika kaže da 40 odsto ljudi ima gorušicu na mesečnom nivou, 12 odsto na nedeljnom, a čak 5 odsto - svakodnevno.

Uzrok vraćanja želudačnog sadržaja u jednjak najčešće je ili postojanje želudačne kile ili slabost donjeg stezača jednjaka, mišića koji se nalazi na spoju želuca i jednjaka i utiče na sprečavanje refluksa ili vraćanja želudačnog sadržaja.

Osim toga, gorušicu može uzrokovati i usporeno, odnosno otežano pražnjenje želuca, jer se u tom slučaju hrana koja se unese, umesto da ide u dvanaestopalačno crevo, zadržava duže u želucu. Kad osoba legne, sadržaj želuca vraća se u jednjak i - eto gorušice.

"Što se tiče drugih faktora koji utiču na pojavu gorušice, na prvom mestu je preterana gojaznost ali i tip ishrane. Prekomerna gojaznost značajno pospešuje GERB jer povećava pritisak u trbuhu i slabi zaštitni mehanizam u završnom delu jednjaka. Osobe koje imaju višak kilograma jako često imaju gorušicu, i vrlo teško se leče.

Velike količine ljutog, masnog ili začinjenog jela značajno povećavaju sekreciju hlorovodonične kiseline u želucu. Dnevno se kod zdrave osobe luči oko litar i po želudačne kiseline, a uzimanjem te malo masnije, ljuće hrane, sekrecija se dodatno pojačava i želudačna kiselina se nađe na pogrešnom mestu, odnosno u jednjaku", objašnjava dr Simić.

Gorušica u trudnoći

Oko 85% žena u trudnoći će osetiti tegobe u vidu gorušice, kod nekih to može da bude čak i izrazito učestalo. Razlog tome je povećanje intraabdominalnog pritiska, pritiska koji postoji u samom trbuhu, koji onda dodatno utiče da se želudac sporije prazni. U kombinaciji, sporije pražnjenje želuca i povećan pritisak dovode do vraćanja želudačnog sadržaja u jednjak. Posle porođaja, u najvećem broju slučajeva to stanje se stabilizuje, i žene više ne osećaju gorušicu.

Dodatni faktori rizika su i pušenje i gojaznost.

 "Pušenje slabi donji stezač jednjaka, mišić koji je prirodna barijera između želuca i jednjaka, tako da on više ne sprečava vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak dovoljno efikasno, baš kao i gojaznost."

Gorušica je stanje koje može da se javi tokom čitavog života, čak i kod dece, naročito ako postoji neadekvatan razvoj digestivnog tubusa.

Ali, značajno češće se javlja kod osoba u odrasloj dobi, jer tada može da dođe do stvaranja manje ili veće želudačne kile, stanja koje pospešuje vraćanje želudačne kiseline u jednjak, i samim tim pojavu gorušice.

"Iako se gorušica može javiti u bilo kojem uzrastu, u sveukupnoj populaciji je češća kod osoba starijih od 45 godina, jer onda govorimo o ljudima koji već nisu dovoljno fizički aktivni, koji imaju povećanu kilažu, a i vezivno tkivo koje igra jako važnu ulogu u nastanku gastroezofagealne refluksne bolesti može u tim godinama dodatno da oslabi i time pospeši nastanak gorušice", kaže sagovornik našeg portala.

Kada je gorušica razlog za odlazak kod lekara?

"Ako znate šta je uzrok pojave gorušice, dakle nešto ste pojeli što vam nije prijalo, veća fizička aktivnost koja povećava trbušni pritisak, dugo ste sedeli, niste bili aktivni… možete i sami da zaključite zašto se pojavila gorušica. Ali ako se ta gorušica, i pored preduzetih 'mera', koje podrazumevaju da jedete neku 'normalniju', zdraviju hranu, odnosno da imate određeni stepen fizičke aktivnosti, nastavlja, vidite da ne prolazi na te higijensko-dijetetske mere, onda je neophodno da se osoba javi specijalizovanom lekaru, da bi se sagledala eventualna potreba za dodatnom dijagnostikom", savetuje prof. Simić.

A kad odete kod lekara, uz pretpostavku da imate dovoljno sreće i naiđete na stručnjaka koji se time ozbiljno bavi, lečenje gorušice je relativno jednostavno, a verovatnoća da ćete se trajno rešiti neprijatnih simptoma prilično velika.

"Priča o lečenju, odnosno pomoći tim bolesnicima vrlo je jednostavna i algoritmična. U zavisnosti od intenziteta tegoba uvek se započinje sa higijensko-dijetetskim režimom, što znači da se pacijentima savetuje poseban vid ishrane, da vode računa da uzimaju lakšu hranu, da šetaju i uopšte žive nešto zdravije nego do tada. Na taj način dolazi se do određenog poboljšanja simptoma.

Međutim, ako je osoba već to sve pokušala i stanje se nije popravilo, onda mora da se uvede specifična medikamentozna terapija, odnosno terapija lekovima.

Danas je zlatni standard u lečenju gorušice ili gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) korišćenje lekova iz grupe inhibitora protonske pumpe koji smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline i onemogućavaju da želudačna kiselina nađe u jednjaku u većim količinama. S druge strane, postoje lekovi koji ubrzavaju pražnjenje jednjaka i želuca, prokinetici, i oni imaju značajnu ulogu u lečenju ovih bolesnika.

Inicijalno, terapija se daje tri meseca, zatim se procenjuje stanje bolesnika. Ukoliko su pacijenti na lekovima asimptomatični, smanjuje se doza lekova, da bi se zatim prekinuli i prati se kako se osoba oseća bez terapije, uz prilagođavanje životnih navika u skladu sa preporukama lekara.

Ali suština rešavanja problema gorušice je u dobroj dijagnostici kako bi se procenilo koliko dugo ti pacijenti treba da uzimaju lekove, i da li su možda u perspektivi 'kandidati' i za hirurško lečenje", objašnjava prof. Simić.

Šta ako lekovi i promena načina života ne pomognu?

"U suštini, odgovor je vrlo jednostavan - onda to u najvećem broju slučajeva nije gorušica. Lekovi su veoma efikasni u lečenju gorušice, u smislu zaustavljanja simptoma i simptomatskog preporoda samog bolesnika, toliko da se davanje lekova danas smatra čak i jednom vrstom dijagnostičke procedure, u smislu da ako lekovi pomognu, onda sigurno znamo da se radi o GERB-u.

Ali, onda se postavlja pitanje koliko dugo treba da traje terapija, i da li u nekim slučajevima određena grupa pacijenata možda treba da ih uzima i doživotno. I tu nastupa trenutak kada hirurgija ponovo zauzima značajno mesto", kaže dr Simić.

Da bi se donela odluka o ispravnom toku i načinu lečenja, neophodno je načiniti dve dijagnostičke procedure - gastroskopiju, i jedan vrlo specifičan pregled koji se zove 24-časovna pH metrija sa impedancom.

"Tokom gastroskopije može se sagledati da li postoje oštećenja jednjaka izazvana kiselinom, uz procenu stepena oštećenja. To je važno jer GERB može u određenom broju slučajeva dovesti do ozbiljnijih problema. A osim toga, gastroskopija će pokazati da li se u osnovi možda nalazi neki drugi problem, kao što su recimo želudačna kila ili čir na želucu koji takođe može davati ovakve simptome.

Takođe je tokom gastroskopije neophodno sagledati i postojanje prekanceroznog stanja odnosno Baretovog jednjaka", objašnjava prof. Simić.

Drugi pregled, 24-časovna pH metrija sa impedancom podrazumeva plasiranje vrlo tankog katetera kroz nos u jednjak, gde ostaje 24 časa. Na tom kateteru koji je povezan sa malim aparatom koji pacijent nosi sa sobom, nalazi se više senzora koji mere pH vrednost i impedancu, pokrete koji postoje u jednjaku.

Za razliku od gastroskopije, ova metoda je potpuno objektivna. Kad se završi pregled, kateter se izvadi, očitaju se podaci sa memorijske kartice iz aparata u specijalnom kompjuterskom softveru i dobijaju se rezultati koji govore šta se, kada je fiziologija u pitanju, dešavalo u jednjaku tokom 24 časa.

"Ovaj pregled radi se u ambulantnim uslovima, kateter se plasira u veoma kratkom periodu, i pacijent može da se vrati svakodnevnim životnim aktivnostima uz uobičajenu ishranu. Nakon 24 časa dođe se nazad kod lekara, i dobiju se krajnje objektivni i veoma relevantni podaci.

Prvo, utvrdi se da li uopšte postoji refluks, odnosno da li je to što osoba oseća kao gorušicu zaista GERB. Zatim se dobijaju podaci o tome koliko često se tokom 24 časa kiselina vraća u jednjak, dokle ona ide, jer kiselina nekad može da bude samo u završnom delu jednjaka kad je osećamo kao gorušicu, a nekad može da ode i u vrat i u grlo, pa se oseća 'knedla' u grlu, javlja se kašalj, otežano gutanje, jer se usled kiseline jednjak sporije prazni i ljudi imaju problem da uopšte naprave akt gutanja.

Zaista se, iako je to uslovno rečeno blago neprijatan pregled, mada se osobe nakon nekoliko minuta lako naviknu na kateter, dobijaju svi validni funkcionalni podaci.

Na osnovu ovog pregleda možete tačno strategijski da planirate kakav je vid lečenja za samog bolesnika najadekvatniji. Da li je on za lekove, pa znate da će uz modifikaciju ishrane i navika sa odgovarajućom terapijom on da bude dobro, ili će pak hirurgija predstavljati najsigurnije i najdugoročnije rešenje", objašnjava prof. Simić.

Operacija je u nekim slučajevima spas

A ako se ispostavi da se problem mora rešavati hirurškim putem?

"Naravno, niko ne želi da se operiše ukoliko to nije neophodno, ali kad govorimo o gorušici i GERB-u i zavisnosti od lekova, odnosno izbegavanju mogućih komplikacija, treba shvatiti da u nekim slučajevima posledice ovog stanja mogu biti veoma ozbiljne.

Iako gorušica zvuči dosta banalno, u smislu 'svi imaju gorušicu, nije to ništa', da biste sprečili komplikacije, da biste sebi osigurali kvalitetan život i da biste na kraju, jer ogroman broj pacijenata koristi dugogodišnju terapiju, napokon prestali da uzimate lekove, ostaje vam jedino hirurgija.

Hirurško rešavanje gorušice je danas veoma prihvatljivo, i ova procedura se uvek sprovodi laparoskopski, dakle kroz pet malih rezova na trbuhu manjih od jednog centimetra, koji se posle određenog vremena čak i ne vide. Sama operacija traje oko sat vremena, bolesnici napuštaju bolnicu nakon 48 sati i najnormalnije se u kratkom vremenskom periodu vraćaju svojim svakodnevnim životnim aktivnostima", kaže dr Simić.

"Tokom operacije se rešava anatomski defekt koji postoji, koji je uzrok nastanka gorušice, pre svega želudačna kila, a zatim i slabost mišića, donjeg stezača jednjaka, koji treba da sprečava vraćanje kiseline iz želuca u jednjak. Operacija podrazumeva da se oslobodi završni deo jednjaka, jer kod želudačne kile, gornji deo želuca prolazi kroz dijafragmu, i on mora da se vrati u trbuh, da se ušije otvor dijafragme do adekvatne veličine, jer je on značajno proširen kod većine bolesnika, i da se onda uzme vrh želuca, koji se obmota oko završnog dela jednjaka (fundoplikacija), kao jedna 'manžetna' koja sprečava bilo kakvo vraćanje sadržaja iz želuca u jednjak a omogućava normalan prolazak hrane i tečnosti", objašnjava doktor.

Da li neadekvatno lečena gorušica može da izazove i ozbiljnije probleme?

"Može, i to je suština ove priče. Početne komplikacije se mogu manifestovati kao oštećenja, erozije jednjaka. To je samo malo izraženija klinička slika, i nema konsekvenci ako se bolesnici budu na adekvatan način lečili. To je inicijalna klinička manifestacija koja se vidi endoskopski i jasno je da je to posledica gorušice.

Ali, te erozije ako se ne leče mogu ići u dva pravca. Jedan je da dovedu do fibroznih, ožiljnih promena na jednjaku, koje će suziti jednjak, i takvi pacijenti će jako teško gutati, do stadijuma da ništa neće moći da progutaju, što je onda i klinički vrlo teško rešavati. U takvim slučajevima moraju da se rade takozvana bužiranja koja su vrlo neprijatna za pacijenta. Tokom ove procedure, postavljaju se dilatatori, kroz endoskop ili usta, da bi se jednjak proširio. Kod velikog broja ovih bolesnika na kraju se sve ipak završi operacijom.

Drugi, važniji modalitet, je da kod GERB-a stalna pojava kiseline u završnom delu jednjaka inicira proces koji dovodi do promene, mutacije u ćelijama tkiva jednjaka.

Struktura osnovnih ćelija iz kojih se obnavlja tkivo jednjaka, se menja jer one pokušavaju da se odbrane od velike količine hlorovodonične kiseline i enzima koji snižavaju pH vrednost. Te ćelije dakle mutiraju da bi se prilagodile novonastaloj situaciji, i to tako da više liče na ćelije želuca, a taj entitet se naziva Baretov jednjak, po engleskom hirurgu Normanu Baretu koji je ovaj problem uočio pre više od 70 godina", objašnjava prof. Simić.

Baretov jednjak se javlja kod više od 12% pacijenata koji imaju dijagnostikovan GERB. U početnim formama (metaplazija) Baretov jednjak može da se leči lekovima, odnosno ukloni u potpunosti endoskopskim metodama, konkretno radiofrekventnom ablacijom tokom koje se specijalni endoskopskim instrumentima skida sloj prekanceroznih ćelija.

Ali, ako se to ne uradi u inicijalnoj fazi, Baretov jednjak može da napreduje u karcinom.

Da bi nastao Baretov jednjak, u najvećem broju slučajeva pacijent mora da ima gorušice unazad desetak godina, a ako se ovo stanje javi, i ne reaguje se na vreme, sledeći stadijum postaje izuzetno težak za lečenje.

Kada se javi, Baretov jednjak dalje može napredovati kroz dodatne dve faze. Jedna je displazija, a druga je karcinom.

"Već je displazija sama po sebi opasna i može biti laka, kada može da se reguliše stalnim uzimanjem lekova ili radiofrekventnom ablacijom, i teška koju mi nazivamo kacinom in situ, ili rani karcinom. Tu nemate mnogo izbora, i kao jedina opcija kao i kod pravog karcinoma jednjaka je hirurško uklanjanje celog jednjaka ili ezofagektomija. Ukoliko se izvadi ceo jednjak, zamenjuje se najčešće želucem, ili, ređe, debelim crevom", kaže dr Simić.

Iz "proste" gorušice, dakle, samo zato što ne vodimo računa o sebi, i odmahujemo rukom u "nije to ništa" maniru, mogu da nastanu i po život opasne posledice.

"Gorušica i karcinom su danas u ozbiljnom svetu nešto što se vrlo često povezuje. Sada već mnogobrojni statistički podaci ukazuju da je incidenca Baretovog adenokarcinoma u apsolutno najvećem porastu u odnosu na bilo koje druge onkološke probleme. U poslednjih 30 godina, čak 400 posto je porasla incidenca ovog tipa karcinoma", upozorava dr Simić.

Za ovakvu statistiku "kriv" je stil života, način ishrane, prekomerna gojaznost ali i činjenica da se ti bolesnici ne leče kako treba, i da se gorušica često zanemaruje. I od strane samih pacijenata ali i od strane lekara.

"Najgora situacija u kliničkoj praksi je kad imate pacijenta koji dođe zato što teško guta. A onda se ispostavi da je dvadeset godina imao gorušucu, i da je ta gorušica u jednom trenutku nestala. Kad gorušica nestane, ti ljudi budu nekoliko godina bez simptoma, i sledeća faza je da počnu teško da gutaju. Na žalost veliki broj ovih pacijenata je prethodno u više navrata tražio profesionalnu pomoć, a dođu u fazi da samo na osnovu te tri rečenice znate da se najverovatnije radi o Baretovom karcinomu.

Zašto? Pacijent je imao gorušicu dve, tri decenije, prestao je da ima gorušicu onog trenutka kad se razvio Baretov jednjak, kad se dogodila promena sluzokože, ćelije su se prilagodile i više nema receptora za gorušicu. Ali pošto su u međuvremenu mutirale, prerasle su u karcinom i sad teško guta zato što je tumor zatvorio prolaz iz jednjaka u želudac", objašnjava prof. Simić.

"Želim da to postane jasno da osobama starijima od 45 ili 50 godina, kao što je (relativno) jasno da mora da se načini kolonoskopija, isto tako mora da se sprovede gastroskopija. Naročito osobama koje spadaju u takozvanu rizičnu grupu.

To su muškarci sa povećanim indeksom telesne mase, dakle prekomerno gojazni, sa gorušicom dužom od 10 godina, sa nasleđem povezanim sa problematikom karcinoma želuca, jednjaka ili drugih delova digestivnog trakta i, naravno, oni koji su pušači ili prekomerno koriste alkohol jer je dokazano da to pospešuje nastanak GERB-a.

Ta grupa mora da bude svesna da u određenim intervalima mora da im se radi gastroskopija. Kad inicijalno uradite gastroskopiju, i nemate Baretov jednjak, onda možete da kažete da pacijent dođe za pet godina, ali ako postoji Baretov jednjak, onda mora da se na kontrole dolazi na dve godine, i svaki put mora da se endoskopski bioptira."

Preventivnim pregledima, dakle, moguće je i u ovom slučaju sprečiti nastanak karcinoma, i izbeći jednu od najkomplikovanijih operacija u hirurgiji danas - vađenje jednjaka zbog Baretovog adenokarcinoma.

Šta možete da uradite? Postarajte se da vodite računa o sebi.

"Ako imate predispoziciju, ako niste dovoljno fizički aktivni, suština je da jedete češće, a manje. Iako zvuči jednostavno, ponekad nije tako lako izvodljivo zbog savremenog načina života. Ali, imperativ je da od poslednjeg obroka do odlaska u krevet mora da prođe četiri sata.

Najveća verovatnoća da ćete imati gorušicu je kad legnete sa punim stomakom. Ako jedete recimo u 10 uveče, vama želudac po normalnom ritmu posle ponoći počinje da luči značajno veću količinu želudačne kiseline, nego preko dana. A ako ima hrane u želucu, još će ta količina biti veća. Kad smo u horizontalnom položaju, a to ponekad i lekari zaboravljaju, želudac je na višoj tački nego jednjak, i sadržaj se bukvalno samo sliva u jednjak, naročito ako postoji anatomski problem u vidu želudačne kile.

Zato je jedan od simptoma pacijenata sa izraženom gorušicom da se bude iz sna. Zato što su se prejeli, jeli kasno, zaspali sa punim stomakom, odjednom posle dva, tri sata sna bude se, misle da će se ugušiti, počnu jako da kašlju i osećaju užasnu gorušicu. To je tipična klinička slika. Već na osnovu samo ovog simptoma se zna da je za takve pacijente hirurgija jedino optimalno rešenje.

Prema tome, izbegavati naročito u večernjim satima masnu, ljutu hranu, roštilj… to nikada ne može da prija želucu. I naravno, ako može čovek da posle jela što više šeta. Naročito kad uđe u neke godine to bi trebalo da se praktikuje, jer u protivnom možete imati ozbiljnih problema", zaključuje prof. Simić.

Prilično je jednostavno, dakle.

Pokušajte da se uobročite, nemojte jesti kasno uveče i… prestanite gorušicu da shvatate kao banalnu neprijatnost. To nije prirodno stanje, i ne bi trebalo da dozvolite sebi da se na taj osećaj "naviknete".

Antacidi su OK ako ih uzimate povremeno, ali ako uhvatite sebe da vas hvata panika jer je nedelja, apoteke su zatvorene, a više nemate ni jednu tabletu koja će vam pomoći kad vas uhvati gorušica… idite kod lekara specijaliste. Sama činjenica da vam se nešto dešava često ne znači da sa tim morate da se pomirite, ćutite i trpite.

A ako imate više od 45 godina, uradite gastroskopiju. Ponekad kao što vidite, gorušica nije baš "samo gorušica", a kratkotrajna neprijatnost koju može da izazove taj pregled stvarno je zanemarljiva kad uzmete u obzir da može da vam sačuva život.